老年糖尿病通常是指患者年齡超過60歲的糖尿病，其特點為發(fā)病率高且多為2型糖尿病，起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往通過常規(guī)體檢或治療其他疾病時檢驗血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，常多伴代謝異常。同時，老年患者治療依從性及耐受性較差，故其血糖控制方法與中青年患者有所不同，在了解患者特點基礎(chǔ)上給予個體化治療十分重要。

　　口服藥物療法

　　磺脲類藥物?該類藥物主要為第二代磺脲類藥物，如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。如老年患者使用該類藥物不當，有可能導(dǎo)致低血糖。特別是伴有肝、腎功能不全的老年患者，使用格列本脲等主要經(jīng)腎臟代謝的藥物，易引起低血糖反應(yīng)，并加重對肝、腎功能損害，故老年患者應(yīng)用該類藥物時，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下密切觀察用藥情況。

　　格列奈類藥物?該類藥物主要包括瑞格列奈、那格列奈等，適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。該類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)用（磺脲類除外）。用藥后常見不良反應(yīng)包括低血糖和體重增加，但低血糖發(fā)生頻率和強度較磺脲類藥物低。

　　雙胍類藥物 該類藥物主要包括苯乙雙胍、二甲雙胍、丁雙胍等。單獨使用雙胍類藥物不會導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。雙胍類藥物最為嚴重的不良反應(yīng)是乳酸性酸中毒，特別是當使用苯乙雙胍劑量較大或患者伴有肝、腎、心、肺功能不良及缺氧時更易發(fā)生。

　　α-葡萄糖苷酶抑制劑?該類藥物主要包括阿卡波糖、伏格列波糖等。該類藥物適用于空腹血糖正常或輕度升高而餐后血糖明顯升高者，可單獨使用或與其他降糖藥合用。1型糖尿病患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用該類藥物有助于降低餐后高血糖。服用該類藥物應(yīng)注意要與第一口食物同時嚼碎后吞服，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和低血糖。

　　胰島素療法

　　應(yīng)用胰島素的指征?老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴性的2型糖尿病，一般來說不需要胰島素治療；但是，臨床約有20%的老年糖尿病患者僅靠飲食療法及口服降糖藥不能很好控制血糖，因而需要用胰島素治療。老年糖尿病患者應(yīng)用胰島素指征主要包括以下幾點：

　　●胰島素依賴性的1型糖尿病患者；

　　●酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者；

　　●口服降糖藥物失效的2型糖尿病患者；

　　●合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭等應(yīng)激情況時，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時使用胰島素治療；

　　●飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病患者。

　　病情監(jiān)測及控制標準?應(yīng)用胰島素時的病情監(jiān)測項目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。

　　用藥注意事項

　　放寬血糖控制目標，避免發(fā)生低血糖?研究顯示，老年糖尿病患者血糖控制目標應(yīng)適當放寬，空腹血糖低于7.8毫摩爾每升，餐后2小時血糖低于11.1毫摩爾每升即可。如果患者頻發(fā)低血糖、病情不穩(wěn)定或長期臥床，還應(yīng)修改標準，放寬尺度。

　　合理選擇降糖藥?老年糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和運動治療不能使患者血糖達標時，可應(yīng)用口服降糖藥。需特別提醒的是，同一種藥物服用時間不宜過長，可在醫(yī)師指導(dǎo)下適時改用其他藥物，使血糖得到更好控制。

　　重視藥物安全性?避免首選作用強且持續(xù)時間長的降糖藥（如格列本脲等），以免患者出現(xiàn)低血糖癥狀。有心臟病或心臟病風(fēng)險較大的老年糖尿病患者，應(yīng)避免使用胰島素增敏劑（如羅格列酮）。建議使用速效賴脯胰島素、門冬胰島素或長效甘精胰島素類似物，上述藥物低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率低，更適合老年患者。

　　關(guān)注肝腎功能?如患者肝、腎功能嚴重受損，應(yīng)首選不經(jīng)肝臟或腎臟代謝的口服降糖藥，或用胰島素治療。若患者肝腎功能無明顯受損，以胰島素抵抗為主，可口服二甲雙胍，使用時需定期檢測血乳酸水平。

　　治療合并癥和并發(fā)癥?老年糖尿病患者在控制血糖的同時，要治療合并的心腦血管、神經(jīng)、腎臟和視網(wǎng)膜等病變，提高生活質(zhì)量，延長壽命。

　　單種藥劑量不宜過大?許多降糖藥劑量過大療效并不明顯增強，反而易引發(fā)藥物不良反應(yīng)，如格列齊特每日使用量大于320毫克、格列吡嗪每日使用量大于30毫克、二甲雙胍每日使用量大于2克、羅格列酮每日使用量大于8毫克、格列美脲每日使用量大于4毫克時，降糖效果并不會更好，且易引發(fā)如低血糖等不良反應(yīng)。

　　注意服藥時間?不同口服藥物需在特定時間服用，以達到較好的用藥效果。如第一、第二代磺脲類藥物應(yīng)在餐前半小時或更長時間口服；每日1次的格列美脲應(yīng)固定在每天某一時間服用；餐時血糖調(diào)節(jié)劑格列奈類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）應(yīng)在餐前服用；雙胍類藥物應(yīng)在餐中或餐后服用。

　　建議早期聯(lián)合用藥?不同作用機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，揚長避短，更有利于血糖控制，保護胰島β細胞功能，改善胰島素抵抗。

　　臨床上，磺脲類藥物與雙胍類藥物聯(lián)合使用最為常見；磺脲類藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，更利于餐后血糖控制；雙胍類藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合，可改善磺脲類藥物的繼發(fā)失效；餐時血糖調(diào)節(jié)劑與雙胍類藥物聯(lián)合，可使波動的血糖明顯下降。

　　停用降糖藥需謹慎?通過藥物治療穩(wěn)定血糖指標后，可在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步調(diào)整用藥劑量，但切忌自行停用全部藥物，以免引起血糖反彈升高，影響治療效果。

　　（作者單位：江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院）