01

生黃芪

黃芪，味甘，性溫，歸肺、脾二經。具有益氣升陽，固表止汗，利水消腫，排毒生肌之功。

由于慢性腎病常見肺脾腎氣虛，并常因脾虛濕蘊而致水腫等證。使用黃芪主要取其健脾益氣，利水消腫之功，故以生者為宜。

臨床應用指證：神疲乏力，懶言少動，動則氣短，自汗，易外感，面部虛浮晄白，舌淡有齒痕，脈細無力。

常見病證：慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病及虛勞，表現為肺脾腎氣虛者。

黃芪除有良好的利水消腫之功外，并有良好的消除蛋白尿和改善腎功能作用。

臨證時，與太子參或潞黨參、生白術、川續斷、桑寄生配伍，以健脾益腎補氣，主治脾（肺）腎氣虛證；與制首烏、枸杞子、生地、太子參、生白術配伍，以益氣養陰，主治慢性腎病氣陰兩虛證；

配伍防己、生白術、連皮苓、生薏苡仁等，主治氣虛水腫；配伍當歸，補氣養血，主治氣血虧虛及低蛋白血癥。

《本經逢源》提出：黃芪同人參則益氣；同當歸則補血；同白術、防風則運脾濕；同防己、防風則祛風濕。

該藥在臨床常用30~50g，最大用量100g，使用時常與陳皮、半夏配合使用，防其助濕滋膩礙胃。

02

大 黃

大黃是蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根莖，味苦，性寒。歸胃、大腸、肝、脾經。具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒功效。

《本經》認為其“主下瘀血、血瘀、寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”

大黃生用瀉下作用較強，熟用則瀉下作用較緩而偏于瀉火解毒，清利濕熱。張景岳將生、熟大黃總結為：“大黃，欲速者生用，泡湯便吞；欲緩者熟用，和藥煎服。”

慢性腎衰時正虛邪實，腎元衰竭，濕濁（毒）潴留，應用大黃取其通利逐瘀，蕩滌胃腸，清除邪濁之意，不能單純理解為以通大便為目的的“導瀉療法”，而且也不是西醫導瀉所能類比或替代。

此外，大黃有祛瘀止血作用。《血證論》曰“大黃為血家圣藥”。腎衰過程中，多有瘀血、出血之證，用血家圣藥的大黃，甚為對證。

現代醫學也證明，腎臟疾病中都存在著不同程度的高凝狀態，腎衰時，這種高凝狀態更為顯著，并成為腎功能惡化的主要因素。

活血化瘀也是治療腎衰的主要環節之一，這與大黃具活血化瘀作用而獲效相符合。慢性腎衰時在口服扶正基礎方中宜配合制大黃，灌腸時宜采用生大黃。

因為慢性腎衰常伴見胃失和降、脾運失健，生大黃味苦性寒，恐其口服性猛力專，傷及脾胃之氣，有虛虛之虞。

口服方藥中常以健脾益腎為基礎方（如保腎片），配合制大黃泄濁逐瘀，并可配伍澤瀉、車前子、連皮茯苓滲利泄濁；配合澤蘭、赤芍、牛膝活血化瘀；配合昆布、海藻、牡蠣活血利水，收斂毒邪。

對慢性腎衰早、中期患者可采用生大黃為主的保留灌腸療法，在不增加腸道負擔的情況下，通過藥物灌腸的方法協助濕濁毒邪排泄。保留灌腸方為：生大黃15~30g，蒲公英30g，生牡蠣30~50g，六月雪30g，生甘草5g。

大黃的用量無論口服或灌腸均須根據患者的體質、精神狀態及大便次數進行調整，以保持每日大便2~3次為度，不可瀉下太過，以免出現水、電解質平衡失調，加重病情。

且患者灌腸期間，口服的辨證方中不入制軍，待灌腸療程結束，口服方中再佐以解毒活血之制軍。保留灌腸療法仍屬輔助療法之一，不能久用，待2~3個療程后宜暫停使用一段時間。

對體質虛弱，心脾功能皆差者慎用或不用，反對“大黃化”治療方法，即同時口服大黃復方、靜滴大黃制劑、灌腸大黃導瀉等，上述方法能引起患者正氣大傷，促進病情惡化。

03

冬蟲夏草

冬蟲夏草，系菌類植物子囊菌綱肉座目麥角菌科蟲草真菌，寄生在昆蟲麟翅目蝙蝠蛾科的蟲草蝙蝠蛾幼蟲體的混合體。

其味甘性溫，具滋肺、補腎作用，是我國傳統的補腎壯陽藥物。《本草綱目拾遺》謂其“功與人參同”，“能治諸虛百損”；《藥性考》曰“味甘性溫，補精益氣，專補命門”。

中國民間早有采用冬蟲夏草與雞、鴨、魚、肉燉食以補肺益腎的食療方法，歷代醫籍也多有記載。

全國著名中醫腎病專家鄒云翔教授在1955年出版的《中醫腎病療法》中，就介紹了運用冬蟲夏草治療腎結核及尿毒癥的經驗體會。認為冬蟲夏草顯其冬夏二令之氣化，感陰陽二氣而生，能補肺陰納腎陽。蟲能補下焦之陽，草可益上焦之陰，常以此藥治療腎臟病，這是冬蟲夏草治療尿毒癥的最早應用，我們在臨床也常應用該藥治療腎功能衰竭。

臨床觀察顯示，在中藥辨證論治基礎上加用冬蟲夏草可提高慢性腎衰治療效果，單用蟲草煎服或打粉沖服也有療效。

有些慢性腎衰患者經中西藥治療無效，或一度有效，但繼續治療，療效無法提高，以冬蟲夏草煎湯服用，大部分患者可見腎功能改善，而蟲草菌絲制劑也有類似作用。

現代醫學也證實冬蟲夏草具有改善腎功能，減輕蛋白尿，調節免疫，糾正蛋白質、氨基酸代謝紊亂多種作用。

特別對急性腎功能衰竭、藥物腎毒性損害及小管間質病變患者，具有較好的防治作用，可加快損傷腎小管上皮細胞的修復與再生，減輕病變，縮短病程，在慢性腎功能衰竭治療中療效亦高。

我們常用劑量為冬蟲夏草粉每日3g，分3次吞服；或以蟲草每日3~5g（最多10g）煎湯頻飲，飲湯后服用蟲草。

04

菟絲子

味辛、甘，性平，入肝脾腎經，具補腎益精，養肝明目，固胎止泄之功。

該藥陰陽雙補，益陰而不膩，溫陽而不燥，倪朱謨在《本草匯言》中說“菟絲子，補腎養肝，溫脾助胃之藥也。但補而不峻，溫而不燥，故入腎經。虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤”，從而平補脾、肝、腎三臟。

我們臨證中常用于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能衰竭等以腎氣虧虛，精微不固為主的患者，臨床表現為腰膝酸軟，小溲頻數，夜尿多，無尿痛，舌淡紅，苔薄白，脈細。

常與制首烏、太子參、茯苓等配伍，如保腎片，以補益腎元，調攝陰陽，健脾和胃，用以治療慢性腎功能衰竭；與黃芪、黨參、金櫻子等配伍，以益氣固攝，用于蛋白尿及多尿者以腎虛失固為主要表現者。

臨床常用量15~30g。

05

車前子（草）

車前子，味甘，歸肝、腎、膀胱經。車前草性寒，具清熱利尿，涼血解毒之功。在腎病中主治熱結下焦膀胱，小便不利，尿血，目赤，咽痛等癥。而車前子味甘淡，性微寒，具清熱利尿，滲濕止瀉作用。

對慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病出現下肢及面部水腫，小便量少者臨床宜選車前子；而以膀胱濕熱表現為主者，則選車前草為多。

配伍應用：

車前草與萹蓄、瞿麥、鴨跖草、黃柏等合用，治尿路感染而致尿頻、尿急、尿痛；與白茅根、大薊、小薊、薺菜花等配伍，以涼血止血，治療血尿。

車前子配合茯苓皮、白術、澤瀉、生薏苡仁，以滲利化濕，泄濁排毒；配合冬葵子、金錢草、海金砂、滑石等，通淋排石；

配合菊花、石決明治其肝火上炎的目赤眩暈；配合茯苓、白扁豆、馬齒莧等治療泄瀉，尤其適宜小便不利的水瀉，取車前子淡滲利濕，利小便而實大便。

臨床常用量為15~30g。

車前子屬淡滲利水之品，水濕、濕濁證時可輕藥重投，常用劑量為30g，其利水性緩，無攻逐利水之劑損傷正氣之虞，故時常應用。

鄒燕勤國醫大師在中醫藥治療腎病方面具有豐富的經驗。在腎臟疾病的防治過程中，注重辨證論治，強調腎氣在腎病和人體其他雜病中的重要性。鄒師認為維護中氣與維護腎氣一樣重要，將“治未病”理念貫穿于整個疾病的防治過程中，為腎病的防治提供了新思路。筆者有幸隨師臨診，現將鄒師治療腎病之經驗總結如下。

1.腎氣不足，補腎固體

對腎病病機，鄒師確立了腎氣不足的論點，認為腎病起因不越內、外因兩端，內因主要指人的腎氣，外因是指外感諸邪、瘡毒、藥毒等。腎氣充足，一是指腎之精氣陰陽充盛，二是指腎陰腎陽的功能正常。但凡腎氣充足，即使外感六淫或瘡毒，一般都不至于發生腎病。正如《靈樞·百病始生》“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。

鄒師認為，腎氣，某種程度上可以理解為人的體質、人體的正氣，腎陰腎陽的功能泛指腎的氣化功能，也包括調節免疫、抵抗腎病發生等功能。“腎氣”不足，不僅包括了腎的氣化功能不足，也包括了人體的正氣、體質及免疫功能等內在因素的紊亂。從臨床來看，無論是腎炎、腎病綜合征的水腫、蛋白尿，還是腎衰竭的氮質潴留、腎性貧血等，無不與腎虛病理有關。盡管有時可主要表現為水濕、濕熱、瘀血等邪實癥狀，可采用祛邪為主的治療手段，但病本為虛，一旦標證緩解，仍需補腎固本。

2.邪傷腎氣，固腎為本

腎精充足，精氣發揮正常功能活動，臟腑各司其職，則人體健康，保持正常生理狀態。若腎之精氣不足，則導致氣化、固攝等功能失調，并產生水濕、濕熱、瘀血等病理因素的相應病證，如腎病的水腫、蛋白尿、血尿、腎功能損害等。

鄒師認為，腎是全身臟腑功能的化源，腎藏之元陰元陽是人體最寶貴的物質與最重要的功能，保護好腎的功能，腎精充沛，可促進生長發育，減少疾病，卻病延年。因此，在腎病的防治中應注意維護腎的功能，注重保腎攝精，培補先天之本，即扶正祛邪。

鄒師在慢性腎病的治療上著重強調維護腎氣，加強腎的氣化、固攝功能為治療腎病的根本原則。臨證時根據腎精、氣、陰、陽虛損不同及程度差別，而分別選用填精、補氣、滋陰、溫陽之法，或合并用藥。護腎固本既可“未病先防”，也可“已病防變”，及時采取對策，防其步入腎臟功能嚴重損害狀態。

維護腎氣的措施，主要有兩個方面。一是用藥上常在辨證治療方中，根據患者臟腑虧損程度佐以益腎之品，如川續斷、杜仲、枸杞子、地黃、山萸肉之類。其二，常據“陰陽互根”之理，于溫腎之劑中佐入首烏、白蒺藜、懷牛膝、山萸肉之屬，以達“陰中求陽”;在滋腎方中伍以淡附片、肉桂、仙靈脾、巴戟天、菟絲子等，以期“陽中求陰”，并少佐積殼、陳皮、香櫞皮、佛手以防膩滯。

3.重視胃氣，頤養后天

3.1脾氣充盛，水濕無源脾胃的運化、轉輸是水液代謝的重要一環。

慢性腎病雖病本在腎但脾胃與腎密切相關，特別是‘水腫”“腎勞”癃閉”“淋證”等疾患，其病理因素中的“濕”邪在疾病的發,發展、預后中起著舉足輕重的作用。脾失健運，濕邪留戀，則發生水腫等腎系病證。脾的固攝功能失常也可導致精微物質下池而出現蛋白尿、血尿等情況。

脾為水濕之戶樞，與腎同主升清降濁。脾氣充盛，則水濕無源田。鄒師強調治療腎病必須詳察脾胃的盛衰，認為維護中氣與維護腎氣一樣重要。慢性腎病患者脾胃氣虛者，參選參苓白術散、健脾丸加減。兼中虛氣滯者須調暢氣機，于補氣方加陳皮、佛手或砂仁、蔻仁，或積殼、蘇梗等或用香砂六君丸加減。脾虛濕困者宜運脾化濕，投以胃苓湯、藿香正氣散加減。

3.2調理脾胃，補養先天腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互依存，相互促進，共同維持人體的生命活動。

鄒師治療慢性腎臟病，就十分注意調理脾胃，以補養先天。認為脾胃的強弱決定了疾病的發生、發展及預后，況且藥物的作用也依賴于脾胃的敷布與轉輸。此外，益氣滋腎養陰之品大多滋膩助濕，脾胃之氣不旺，則虛不受補，徒增其害。因此通過調理脾胃，可使“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”。在慢性腎衰竭階段，由于脾胃健運失職，升降失調，常見胃氣上逆，嘔惡不止，不思飲食，宜和胃降逆，以旋覆代赭湯、小半夏加茯苓湯、橘皮竹茹湯、左金丸等化裁運用。

3.3慎防苦寒、峻猛之劑敗傷胃氣。

鄒師十分強調應慎防苦寒、峻猛之劑傷敗胃氣。即使小量短期使用，亦非常注意藥物間配合，以監制其偏，常用藥對有黃柏配蒼術，知母、黃柏配肉桂，黃連配吳萸等。在遣方用藥時，健脾益氣化濕為常用之法，因脾胃健運，可絕其生濕之源，常用六君子湯加減。對慢性腎衰竭濕濁證使用大黃通腑泄濁時，因患者需長期服藥，生大黃大量或久用，則易苦寒敗胃，損傷脾胃之氣，主張以制者為宜，且用量以每日大便2~3次為宜，制大黃雖瀉下力緩，但同樣可達促進腸道毒素排泄，改善腎功能的目的。

3.4慎防腎毒性藥物損傷腎氣

鄒師認為小兒腎氣未充，臟腑全而未壯;老人腎氣已衰，精氣不足，故有腎毒性的中西藥物尤易損傷腎氣。小兒和老年腎病患者，應避免使用具有腎毒性影響的中西藥物，慎防藥物損傷腎氣，必須使用者，結合保腎治療，減輕腎毒性損傷。

3.5清肺利咽，防邪蘊肺傳腎

感受外邪、肺衛失和是導致慢性腎臟病病情進展的主要因素之一。感受外邪，肺衛失和，可見咽喉紅腫疼痛，咽癢而干，扁桃體腫大或發熱、咳嗽。鄒師認為此乃風邪熱毒蘊結咽喉，不可忽視。重者先祛邪，后扶正，方藥專以清肺利咽，緩圖治腎，常選用玄麥甘桔湯及銀翹散加減。輕者健脾化濕方佐以利咽祛邪之品，如桔梗、牛蒡子、銀花等。

3.6疏達清里，避免瘡毒內歸肺主皮毛，脾主肌肉四肢。

若濕熱之邪蘊于肌膚，郁久則熱盛成毒，濕毒壅阻局部，則化為癰瘍瘡疾。若不能及時清解消透，則肺失宣降而致水道不通，水濕運行受阻，溢于肌膚四肢，發為水腫;或濕毒內歸，下焦熱盛，則可灼傷腎絡而為血尿。鄒師強調對合并皮膚感染的慢性腎病患者，要注意早期疏達清里，避免瘡毒內歸，發生或加重腎病，導致原有腎疾病情進展。

擇其醫案2則，以饗同道。

1 益腎和絡清利法治療滑精

秦某某，男，54歲。2012年7月3日初診，患者有前列腺增生伴炎癥病史多年，4年前開始滑精頻作，轉診各地醫院療效不佳。自服 “補腎”藥物后有短暫療效，但夫妻性生活后滑精再作。就診時感腰酸腰痛，尿頻澀，活動后有低熱感，口咽干燥，舌質紅，苔薄黃，脈略弦。

處方：續斷15g，桑寄生15g，制狗脊15g，金櫻子15g，覆盆子15g，菟絲子15g，生黃芪30g，生地黃10g，山萸肉10g，五味子6g，虎杖15g，懷牛膝15g，桃仁10g，紅花10g，蒲公英20g，紫花地丁20g，知母10g，黃柏10g，車前草15g，白茅根15g，蘆根15g。每日1劑，14劑。

2012年7月18二診：服藥后滑精癥狀明顯好轉，無腰痛乏力，無低熱咽痛，納谷可，二便調，舌質紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈細。原方去懷牛膝，加制黃精20g。繼服14劑。

2012年8月1日三診：滑精癥狀消失，腰酸痛好轉，口干不著，舌質紅，邊有齒痕，脈細。宗補腎固澀，補氣養陰，和絡清利法續進。原方去懷牛膝、虎杖，加制黃精20g，川石斛20g。30劑鞏固療效。

按：滑精為無夢而遺精，甚至清醒時精液流出，多屬遺精重癥。本例患者病機屬腎氣陰兩虛，精關不固；下焦濕熱，相火妄動，擾動精室。故以益腎固澀，補氣養陰，和絡清利法治療。鄒燕勤教授善用和絡之法，是其學術思想特點之一。方中：

桃仁、紅花活血和絡，

續斷、桑寄生、制狗脊、虎杖祛風濕而和絡，

蒲公英、紫花地丁、知母、黃柏除濕熱阻絡，

車前草、白茅根利尿而通絡。

脈絡通則氣機暢，腎藏精則精關固。因氣陰兩虛為本，恐清利濕熱之苦寒藥傷陰，故加入制黃精、川石斛補腎益氣，養陰清熱。《名醫別錄》云 “黃精補中益氣，除風濕，安五臟。”《藥性切用》曰 “石斛平胃氣而除虛熱，益腎陰而安神志”。

2 補氣益腎固澀法治療滑精

朱某，男，34歲。2012年7月11日初診，患者15歲開始染上手淫習慣，后夢遺、滑精頻作。就診時感腰酸乏力，肢冷畏寒，小溲短澀無力，食納可，大便日行1～2次，不成形，時有腹脹，夢多易醒，易汗出，舌質紅，苔少，脈細。處方：太子參10g，生黃芪30g，生地黃10g，山萸肉10g，南沙參15g，北沙參15g，天冬15g，麥冬15g，川石斛15g，續斷10g，桑寄生15g，金櫻子15g，覆盆子15g，菟絲子15g，五味子6g，合歡皮30g，首烏藤30g，茯神30g，炒芡實20g，佛手片10g，小紅棗10g，炙甘草5g。每日1劑，14劑。

2012年7月25日二診：藥后滑精減少，仍夢多遺泄，頭面及上半身汗出較多，口苦腹脹，矢氣多，舌尖紅，苔薄少，脈細。原方去小紅棗，加知母10g，黃柏10g，黃連3g。

2012年8月15日三診：滑精癥狀消失，偶有夢遺。腰酸乏力好轉，尿頻，無尿痛，無口干口苦，汗出減少，腹中脹氣，舌質紅，苔薄黃，脈細。原方去小紅棗，加知母10g，黃柏10g，炒谷芽20g，炒麥芽20g。30劑鞏固療效。

按：本例患者病程較長，病機復雜，以腎氣不固為基本病理。病位在腎，涉及心、脾、肝。病機中夾雜心腎不交，君相火旺，心脾氣虛，肝腎陰虛。故以補氣益腎固澀為治療大法，方中以金櫻子、覆盆子、山萸肉、五味子、芡實固澀為要，以合歡皮、首烏藤、茯神養心安神，以黃連清心火，以知母、黃柏泄相火，佛手、谷麥芽醒脾和胃。鄒燕勤教授繼承其父鄒云翔教授 “保腎元”思想，提出 “維護腎氣，調攝陰陽”治療原則。鄒燕勤教授認為補腎既不可過于溫燥，又要防止滋膩礙胃，還應詳辨陰陽。平補當選續斷、桑寄生，其中續斷為“疏利氣血筋骨第一藥”，桑寄生乃腰膝痛痹專藥，助筋骨，益血脈。